苯丁酸氮芥价格 https://m.39.net/news/a_6511112.html冠心病介入治疗是目前治疗冠心病的重要方法之一。在过去的1年中，冠心病介入治疗研究百花齐放，取得了丰硕的研究成果。在中华医学会第24次全国心血管年会上，中医院高润霖院士对年冠心病介入治疗进展进行了梳理。现分享整理如下。#介入治疗#
缺血性心肌病PCI能改善预后吗？
在报告的开始，高润霖院士首先回顾了年发表的STICH研究。这是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，共计纳入例冠状动脉多支血管病变合并左心室功能不全[左心室射血分数(LVEF)≤35％]患者，随机分配至冠脉旁路移植术（CABG）+药物治疗组（例）、单纯药物治疗组（例）。主要终点是全因病死率；次要终点是心血管死亡、全因死亡或心血管住院。结果表明，术后30d，CABG+药物组比药物治疗病死率明显增加；但2年以后，CABG+药物组和药物治疗组的全因病死率相当。
而对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗缺血性心肌病，到目前为止仍缺少大型循证医学研究证据。
因此基于各专家共识，ESC推荐，如患者耐受、危险可控，CABG是治疗缺血性心肌病的首选（ⅠB）；如能实现单支或双支血管的完全血运重建，或在心脏专家团队评估进行三支血管的血运重建，PCI也是可以考虑的治疗策略（Ⅱa，C）。ACA/AHA则认为，如LVEF≤35%，且无左主干病变时可以考虑CABG（Ⅱb，B）；不推荐进行PCI治疗。
在年ESC年会期间公布，并同期发表在NEJM的REVIVED研究是第一个评价PCI对于严重缺血性左心室收缩功能不全与优化的药物治疗疗效对比研究。该研究纳入了例LVEF≤35%、适合行PCI且有明显心肌活力的广泛冠心病患者。排除了4周内发生过急性心肌梗死（AMI），以及急性失代偿性心力衰竭（心衰），随机前72h内持续性室性心律失常患者。
该研究的主要终点为随访24个月以上的全因死亡或心衰再住院的复合终点。次要终点为随访6个月和12个月时的LVEF、生活质量评分、欧洲五维健康量表指数、NHYA分级。其他次要终点包括：心血管死亡、AMI、计划外的血运重建、NT-proBNP水平。
研究结果显示，两组主要终点事件的发生率、次要终点事件发生率差异无统计学意义（图1）。
图1主要研究终点
此外，两组的全因死亡发生率、因心衰而再住院率、LVEF、NT-proBNP、AMI发生率差异无统计学意义。
生活质量评分方面，在6个月时，PCI组明显高于药物治疗组，但到24个月时两组差异无统计学意义（图2）；相较于OMT组，PCI组的计划外血运重建事件发生率更低（图3）。
图2生活质量评分
图3计划外血运重建发生率
通过REVIVED研究，我们可以认识到，缺血性心肌病患者即使在当代药物和器械治疗下，病死率和心衰再住院率仍处于高水平；PCI在中位数3.4年不能减少全因死亡及心衰再住院符合终点；PCI不能明显改善LVEF，也不能持续提高生活质量。
冠脉缺血功能学评估临床应用不断扩大
基于FAME和FAME2研究的结果，年ESC/EACTS指南推荐，对于稳定性冠心病患者，FFR可以作为确定缺血相关疾病的重要工具，并给予了ⅠA类推荐。
对于AMI，目前尚无大型多中心研究结果。对于合并多支病变AMI患者，对非梗死相关动脉（non-IRA）病变进行PCI以实现完全血运重建，可以改善临床结果。然而，为non-IRA介入治疗选择靶点的最佳策略尚未阐明。
年发布的FRAME-AMI研究，比较了冠脉血流储备分数（FFR）指导与血管造影指导的PCI对AMI合并多支血管病变患者的疗效。该试验将non-IRA成功接受了PCI治疗的AMI合并多支病变患者随机分配为两组，即FFR引导下的非IRA血运重建组和血管造影引导下的非IRA血运重建组（图4）。
图4FRAME-AMI试验设计
主要纳入标准为：年龄≥19岁的ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死且其梗死相关动脉成功接受了PCI治疗的患者；至少1处心外膜冠状动脉或主要侧支中管径狭窄＞50%且目测估计血管直径≥2.0mm，可行PCI治疗的non-IRA病变。
主要研究终点为：单支病变；病变位于左主干；心源性休克；慢性完全闭塞的non-IRA。次要终点为：心源性死亡、手术相关心肌梗死、自发性心肌梗死、non-IRA血运重建、支架内血栓形成。
研究计划纳入例患者，最终纳入了例符合标准的患者。
结果显示，FFR组中接受了至少1处non-IRA病变治疗的患者少于血管造影组（64.1%vs.97.1%；P＜0.），用于non-IRA的平均支架数量也少于血管造影组（0.9vs.1.3；P＜0.）（图5）。高润霖院士认为，在FFR的指导下，PCI的操作次数以及植入支架数量得到了优化。
图5非梗死相关动脉病变及手术特征
主要终点方面，FFR明显少于血管造影组，差异有统计学意义（7.4%vs.19.7%；HR=0.43，95%CI0.25～0.75；P=0.；图6）。而对于心源性死亡、自发性心肌梗死或再次血运重建的复合次要终点事件，FFR组的发生率也显著低于血管造影组，差异同样具有统计学意义（5.7%vs.15.8%；HR=0.44；95%CI0.23～0.84；P=0.；图7）。
图6主要终点事件发生率
图7次要终点事件发生率
虽然该研究提前终止未能完成原计划的研究例数，但两组主要终点差异的实际效力仍能达到95.3%，具有较高的价值。该研究提示我们，在多支病变AMI患者对non-IRA的治疗，应用FFR指导决策策略选择PCI病变优于基于造影直径狭窄的常规PCI策略，可减少死亡、心肌梗死或再次血运重建复合终点。
PCI术后进行FFR有无意义？对此，FAME3研究进行了相关的亚组分析，并在年TCT年会上进行了汇报。研究结果显示，在FAME3试验的例患者中，有例患者被随机分配至FFR指导的PCI组。其中，例（61%）进行了PCI后FFR测量，总计支血管。其中支血管为左前降支，支为左回旋支，支为右冠状动脉。
在主要终点方面，PCI术后FFR≤0.88的患者1年靶血管衰竭（TVF）发生率高于术后FFR＞0.88的患者（5.7%vs.2.1%，P=0.），而在将FFR界值下调至0.85后差异无统计学意义（6.1%vs.3.8%，P=0.02）。
和术后未接受FFR指导PCI组对比，接受组1年TVF发生率明显更低（8.3%vs.11.5%），但差异无统计学意义（Log-rankP=0.15）。而血管内影像和术后TVF无关。
该亚组分析显示，在解剖上3支病变应用FFR指导PCI植入当代药物洗脱支架的患者，低PCI后FFR与病变水平和患者水平TVF明显升高相联系；PCI后FFR是TVF的独立预测因素；有限使用血管内影像未影响结果。
血管内影像OCT指导ACS患者PCI
光学相关断层扫描（OCT）可在临床上非常准确对急性冠脉综合征（ACS）进行病因判断。目前，基于OCT定义的形态学，ACS的潜在原因主要为斑块破裂（59%）、斑块侵蚀（26%）、钙化结节（4%）。
在年的TCT会议上，来自韩国的注册研究TACTICS使用OCT进行ACS病因判断并观察对术后1年的影响。主要终点为OCT判断ACS形态学病因分布，次要终点为不同形态学病因的ACS患者再发主要不良心血管事件（MACE）事件的风险。
最终有例参试者纳入研究，结果显示，ACS形态学病因发布有明显差异，其中斑块破裂占59%、斑块侵蚀占26%、钙化结节占4%，其他原因占11%。在1年的随访中，钙化结节组发生MACE事件占比最高（32.1%），其次是斑块破裂组（12.4%）及斑块侵蚀组（6.2%）（图8）。
图8主要不良心血管事件发生率
OCT指导的PCI对手术操作的总影响率为58.1%，其中4.8%取消支架的植入，5.6%对病变增加了预处理，15.7%改变了支架直径，16.0%改变了支架长度，3.0%额外增加了支架植入，54.6%额外增加了扩张。
TACTICS研究显示，ACS基于OCT定义的形态学的潜在原因斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节占比；OCT评价的ACS潜在病因能对未来发生MACE的风险进行分层；OCT指导影响了58%的ACS患者PCI策略；有必要进一步研究OCT基于ACS潜在病因，以指导ACS标准治疗的可能性。
冠心病抗血小板治疗的消化道损伤
医院韩雅玲院士牵头的OPT-PEACE研究
