导语围产期心肌病（Peripartumcardiomyopathy，PPCM）也称为妊娠心肌病，是晚期妊娠或产后早期心衰的罕见原因[]。PPCM的治疗与其他左心室收缩功能障碍型心衰相似。然而，为确保母亲和胎儿或哺乳期婴儿的用药安全，通常需要对标准治疗进行一定调整。妊娠期间和妊娠后心力衰竭的治疗组成与一般慢性、急性和难治性心力衰竭的治疗类似，需注意避免使用特殊的可产生特定胎儿风险的药物和操作[2]。在收缩性心力衰竭患者中，可用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和地高辛改善症状。但在围产期，ACE抑制剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂具有致畸性，需根据患者实际情况，进行用药调整。本文就一例PPCM患者药物治疗的方案调整进行优化，以期为临床提供参考。病例简介■患者，女，37岁，体重64kg，BMI27kg/m2，因“围产期心肌病、心功能IV级、胸腔积液”收住入院，在院分娩后，心内科急会诊，由产科转入心内科。■入院后查体：T36.5℃，P30~40次／分，R30次／分，BP20／80mmHg。■患者自诉胸闷、气短，端坐呼吸，神志清，精神欠佳，睑结膜无苍白，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛。■辅助检查：氧饱和度80.4(%)↓，二氧化碳分压3.(mmHg)↓，氧分压45.6(mmHg)↓，血红蛋白88(g/L)↓。■心脏彩超示EF36%，LVIDd58mm，左心增大，左室壁运动普遍减低，左心功能不全，二尖瓣返流（中量）；肺动脉CTPA、血管彩超、双下肢深静脉未见明显异常，双侧胸腔积液，心包少量积液。初始治疗方案
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问题一：围产期使用ACEI是否合理？根据年ESC《围产期心肌病的病理、生理、诊断和治疗指南》，AECI类药物在怀孕期间是避免使用的，因为有致畸性；因患者属于哺乳期，ACEI类药物在哺乳期间应谨慎使用，且在哺乳期安全数据中发现卡托普利和依那普利在母乳中的临床意义不大[,3-4]。故可以使用马来酸依那普利，使用时应监护婴儿，观察其有无水肿、低血压、体重增加、嗜睡、苍白和喂养不良，特别是早产儿和2个月以下的婴儿。（点击可查看大图）问题二卡维地洛此时用于该产妇是否合理？β受体阻滞剂在妊娠期间使用通常安全有效，但应用这些药物时可能引起胎儿生长受限发生率增加[5-6]。考虑到患者处于哺乳期，卡维地洛蛋白结合率高（95%）且肾脏排泄率低（%），所以卡维地洛可能表现为在母乳喂养中积累的风险低[7]。然而，由于尚缺乏关于卡维地洛在哺乳期妇女中应用的经验，所以当对新生儿或早产儿进行母乳喂养时优先选择其他药物。尽管美托洛尔（蛋白结合率为0%，肾脏排泄率为40%）可分泌入母乳，但母乳喂养的婴儿血清美托洛尔水平很低或检测不到，且关于在母乳喂养期间美托洛尔使用的有限研究报道指出，在母乳喂养婴儿中无不良反应。因此，临床药师建议停用卡维地洛，调整为美托洛尔。问题三该患者使用螺内酯是否合理？醛固酮受体拮抗剂螺内酯可延长部分心力衰竭患者的生存期。然而，动物研究发现，螺内酯的抗雄激素效应可引起男性胎儿女性化。既无数据也无临床经验来支持这些药物在妊娠期使用的安全性。所以不建议在妊娠期使用这些药物。有限资料显示，在母乳喂养期间使用螺内酯是可接受的，因为母亲利尿作用不太可能强效到能影响泌乳，且到达母乳喂养的婴儿的剂量很低[6]。因此该患者使用螺内酯是合理的。小结PPCM所致的心力衰竭，除了要特别注意妊娠期的风险外，还应
