北京看的好白癜风的医院 http://m.39.net/disease/yldt/bjzkbdfyy/作者：医院刘文玲
原标题：Chagas心肌病临床知识和处理新进展
年8月，美国心脏协会（AHA）在《循环》（Circulation）杂志上发表了《查加斯（Chagas）心肌病临床知识和处理新进展》的科学声明（下简称“声明”）。Chagas病由克鲁斯锥虫引起，是导致心力衰竭、卒中、心律失常和猝死的重要原因。既往认为这是一种仅发生在中美洲和南美洲的热带疾病，目前发现Chagas病在美国至少有30万例患者，并且其他非传统流行区患病率还在继续增长。目前我国尚未见报道。声明指出拉丁美洲以外的医务人员和卫生系统应该具备对Chagas病的认识、诊断和处理能力，防止疾病的进一步传播。因此，该声明总结了Chagas病的诊断、筛查、治疗新进展，重点放在心血管方面。我们邀请医院刘文玲教授对这一科学声明进行解读。
刘文玲教授
定义与临床进程
定义
Chagas心肌病包括所有的Chagas疾病的心脏损害，至少存在一种典型的心电图异常改变，血清学Tcruzi试验阳性。
Chagas扩张型心肌病指左心室增大，伴有节段性或普遍收缩功能损害，无论心电图检查结果如何。
临床进程
Chagas病的临床过程和预后差异很大。60%~70%的感染者终生无症状，有些只有传导系统受累和轻度室壁运动异常，有些出现严重的心力衰竭（心衰）症状、血栓栓塞和致死性的心律失常。值得注意的是，心源性猝死（SCD）常常发生于没有明显Chagas心肌病表现的患者。
Chagas病分为急性期和慢性期，急性期发生于感染初期。慢性期分为四种临床类型：不定型、消化型、心脏型或混合型（心脏和消化型）。同时，按照《AHA/美国心脏病学会（ACC）成人心衰诊断与处理指南》，心衰严重程度分为不同阶段（表1）。
（点击查看大图）
Chagas心肌病
Chagas心肌病是Chagas病最重要的临床表现，是该病主要的致病和死亡原因。虽然临床上按照扩张型心肌病血流动力学分级，但是其典型的左室后壁、心尖部纤维化以及累及窦房结和传导系统的突出表现区别于其他原因的心肌病。
Chagas心肌病临床表现为心脏传导系统异常、心肌收缩功能障碍、心律失常或血栓栓塞。猝死占死亡原因的55%~60%，心衰占25%~30%，栓塞占10%~15%，但不同人群比例不同。
Chagas心肌病的心律失常包括房性心律失常和室性心律失常，既有快速心律失常也可以有缓慢心律失常。房性心动过速（房速）和心房颤动（房颤）是最常见的室上性心律失常；室性心律失常有多种类型，其与致病率和死亡率相关，也是导致猝死的主要原因。
Chagas心肌病的心衰表现为典型的扩张型心肌病进展性心衰过程。局部收缩功能异常常先于普遍收缩功能异常，有些收缩功能和舒张功能均受损导致肺动脉高压。血栓栓塞导致的脑卒中和体循环栓塞是拉丁美洲卒中的主要原因。
实验室检查、心电图、心电监测、X线、超声心动图、运动试验、核素、心肌交感神经支配成像、磁共振成像（MRI）等检查可以帮助诊断。
危险分层见表2。
治疗
抗锥虫病治疗
仅苄硝唑和硝呋莫司证明对Chagas病有效。苄硝唑是一线用药，因为其耐受性好、容易得到并且有较多的有效证据。
心衰治疗
心肌病变急性期心衰治疗主要原则为治疗急性心衰、驱除克鲁斯锥虫以及稳定急性血流动力学改变。
心包积液和心包压塞、心律失常、心衰需要及时诊断与处理。
慢性心功能障碍和心衰的药物治疗原则参考其他心衰治疗的资料，但绝大多数能够改善生存率的药物临床试验均未包括Chagas病，因此，药物对Chagas心肌病的有效性和安全性均不明确。常规临床治疗包括联合应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、地高辛、利尿剂和抗凝药物。
心脏移植
心脏移植不是Chagas病的禁忌证，适应证同其他心脏移植指征。存在食管或结肠显著扩张，为相对禁忌证。
心律失常的治疗和SCD预防
抗心律失常药物
室性早搏在Chagas心肌病中很常见，心功能正常的情况下，室性早搏和无症状非持续性室速一般不常规推荐治疗，心功能异常时是否推荐治疗尚不清楚。
埋藏式心律转复除颤器（ICD）
Chagas心肌病比其他原因导致的扩张型心肌病恶性室性心律失常发生率高，可导致SCD，胺碘酮与ICD比较一级预防Chagas心肌病的猝死研究（TheCHAGASICS试验）还在进行中，该结果出来之前还没有支持ICD一级预防Chagas心肌病猝死的数据。ICD作为经验性治疗和二级预防的指征同室性心律失常治疗与SCD预防指南。
消融
不耐受药物治疗或无效的室性心动过速可以选择消融治疗。
起搏器
高度房室传导阻滞和有症状的病窦综合征为植入起搏器主要的指征，与国际指南针对其他缓慢心律失常一致。
卒中
Chagas心肌病合并阵发性房颤和持续性房颤CHA2DS2-VASc评分≥2或左室收缩功能障碍的患者常规应用华法林作为卒中的一级预防。
尽管目前拉丁美洲仍然是Chagas病的主要发病地区，但是，其他地区有易感人群的移民，没有良好的就医途径，没有得到与拉丁美洲同样的处理，经常由没有Chagas病知识的医生治疗。
高质量的拉丁美洲以外的Chagas病的流行病学研究和相关知识的投入迫在眉睫，以提高Chagas病的诊断与治疗水平。
来源：中国医学论坛报
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